تساعدنا هذه النماذج على فهم احتياجاتك الفريدة، وحماية معلوماتك، وضمان تخصيص خطة الرعاية الخاصة بك. تتمثل مهمة إكمالها بعناية في ضمان بدء الخدمة بسلاسة.

خذ وقتك، أجِب على جميع الأسئلة بصدق، وتقديم أي مستندات مطلوبة من قبل مقدم الرعاية الصحية الخاص بك. يمكنك حفظها وإعادة تقديمها في حالة الحاجة. في حال كان لديك أي أسئلة، يرجى مراسلتنا عبر البريد الإلكتروني في فريق الدعم على العنوان [email protected]. 

خصوصيتك مهمة. جميع الاستمارات متوافقة مع معيار HIPAA وتتم معالجتها بأمان. من خلال إكمال هذه الاستمارات، فإنك تقر بأننا سنستخدم هذه المعلومات لتوفير وتنسيق ABA الخدمات المصممة حسب احتياجاتك.